Subsemnatul(a) în calitate de beneficiar / reprezentant al , cu sediul / domiciliul în localitatea str. nr. bl. ap. tel. / fax: e-mail ,

în conformitate cu Legea nr.422/2001-259/2006, solicit emiterea avizului de specialitate în domeniul protejării monumentelor istorice eliberat de către D.J.C. Braşov, pentru lucrările menţionate în certificatul de urbanism (se va completa cu titlul complet, conform cu Certificatul de urbanism):

Imobilul este situat în municipiul/oraşul/comuna , satul , str. , nr. bl. , sc. , ap. , judeţul Brașov.

*Înscris în Lista Monumentelor Istorice cu codul: ,

Subsemnatul(a) domiciliat în , posesor al BI/CI, seria , nr , cunoscând sancțiunile prevăzute de dispozițiile art. 292 din Codul Penal privind infracțiunea de fals în declarații, declar pe propria răspundere că datele, informațiile și înscrisurile prezentate D.J.C. Brașov sunt conforme realității şi mă angajez să respect avizul şi documentaţia aferentă vizată spre neschimbare.

Data:

Semnatură:

Trimite cererea